<!DOCTYPE html PUBLIC "-//W3C//DTD XHTML 1.0 Transitional//EN" "http://www.w3.org/TR/xhtml1/DTD/xhtml1-transitional.dtd">
<html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml">
<title>Ficha de Clientes</title>

<html>
<head>
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<title>FICHA DE CLIENTE</title>
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<script type="text/javascript"> -->
if (typeof jQuery == 'undefined'){
    document.write(unescape("%3Cscript src='http://www.emailmeform.com/builder/js/jquery-1.4.4.min.js' type='text/javascript'%3E%3C/script%3E"));
}
</script>
<script type="text/javascript" src="https://ajax.googleapis.com/ajax/libs/jqueryui/1.7.2/jquery-ui.min.js"></script>
<script type="text/javascript">
if (typeof $.ui == 'undefined'){
    document.write(unescape("%3Cscript src='http://www.emailmeform.com/builder/js/jquery-ui-1.7.2.custom.min.js' type='text/javascript'%3E%3C/script%3E"));
}
</script>

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<script src="chrome-extension://lifbcibllhkdhoafpjfnlhfpfgnpldfl/document_iterator.js"></script><script src="chrome-extension://lifbcibllhkdhoafpjfnlhfpfgnpldfl/find_proxy.js"></script><script src="chrome-extension://lifbcibllhkdhoafpjfnlhfpfgnpldfl/get_html_text.js"></script><script src="chrome-extension://lifbcibllhkdhoafpjfnlhfpfgnpldfl/global_constants.js"></script><script src="chrome-extension://lifbcibllhkdhoafpjfnlhfpfgnpldfl/name_injection_builder.js"></script><script src="chrome-extension://lifbcibllhkdhoafpjfnlhfpfgnpldfl/number_injection_builder.js"></script><script src="chrome-extension://lifbcibllhkdhoafpjfnlhfpfgnpldfl/string_finder.js"></script><script src="chrome-extension://lifbcibllhkdhoafpjfnlhfpfgnpldfl/change_sink.js"></script><meta name="document_iterator.js"><meta name="find_proxy.js"><meta name="get_html_text.js"><meta name="global_constants.js"><meta name="name_injection_builder.js"><meta name="number_injection_builder.js"><meta name="string_finder.js"><meta name="change_sink.js"></head>
<body id="emf-container-wrap" class="form"><div id="cboxOverlay" style="display: none; "></div><div style="padding-bottom: 42px; padding-right: 42px; display: none; " id="colorbox" class=""><div id="cboxWrapper" style=""><div style=""><div id="cboxTopLeft" style="float: left; "></div><div id="cboxTopCenter" style="float: left; "></div><div id="cboxTopRight" style="float: left; "></div></div><div style="clear: left; "><div id="cboxMiddleLeft" style="float: left; "></div><div id="cboxContent" style="float: left; "><div id="cboxLoadedContent" style="width: 0px; height: 0px; overflow-x: hidden; overflow-y: hidden; " class=""></div><div id="cboxLoadingOverlay" style="" class=""></div><div id="cboxLoadingGraphic" style="" class=""></div><div id="cboxTitle" style="" class=""></div><div id="cboxCurrent" style="" class=""></div><div id="cboxNext" style="" class=""></div><div id="cboxPrevious" style="" class=""></div><div id="cboxSlideshow" style="" class=""></div><div id="cboxClose" style="" class=""></div></div><div id="cboxMiddleRight" style="float: left; "></div></div><div style="clear: left; "><div id="cboxBottomLeft" style="float: left; "></div><div id="cboxBottomCenter" style="float: left; "></div><div id="cboxBottomRight" style="float: left; "></div></div></div><div style="position: absolute; width: 9999px; visibility: hidden; display: none; "></div></div>
			<div id="emf-container-outer">
			<div id="emf-container" style="width:960px">
			<div id="emf-logo"><a>EmailMeForm</a></div>
			
			<form id="emf-form" class="leftLabel" enctype="multipart/form-data" method="post" action="../Logica/insercion.php"><div id="emf-form-instruction" class="emf-head-widget">
					<div id="emf-form-title" class="emf-bold"><center>FICHA DE CLIENTE</center></div><div id="emf-form-description">Favor rellenar los siguientes campos.<br>
(*)Campos obligatorios</div>
				</div>
<ul>
<li id="emf-li-4_1" class="emf-li-field emf-field-select data_container  " style="text-align:left">
				<label class="emf-label-desc" for="element_4_1">Compañía <span>*</span></label>
				<div class="emf-div-field"><select id="element_4_1" name="element_4_1_compania" class="validate[required]"><option value="" selected="selected">Seleccionar</option>
                <option value="Proquim">Proquim</option>
                <option value="Depoquim">Depoquim</option>
                <option value="Vencatalyst">Vencatalyst</option>
                </select></div>
				<div class="emf-clear"></div>
				</li>
<li id="emf-li-0" class="emf-li-field emf-field-datetime data_container" style="text-align:left">
          <label class="emf-label-desc" for="element_0">Fecha<span>*</span></label>
          <div class="emf-div-field">
            <span class="emf-field-datetime-day"><input maxlength="2" id="element_0_year-dd" name="element_0_day" value="" class=
            "validate[required,custom[onlyNumber],length[1,2],lengthValue[1,31]] emf-input-w20" type="text" size="2" /> <label for="element_0_year-dd" class="emf-bottom-label">DD</label></span>
            <span class="emf-sep">/</span> <span class="emf-field-datetime-month">
            <input maxlength="2" id="element_0_year-mm" name="element_0_month" value="" class=
            "validate[optional,custom[onlyNumber],length[1,2],lengthValue[1,12]] emf-input-w20" type="text" size="2" />
            <label for="element_0_year-mm" class="emf-bottom-label">MM</label></span>
            <span class="emf-sep">/</span> <span class="emf-field-datetime-year"><input maxlength="4" id="element_0_year" name="element_0_year" value="" class=
            "validate[optional,custom[onlyNumber]] emf-input-w40" type="text" size="4" /> <label for="element_0_year" class="emf-bottom-label">YYYY</label></span> <span><input type="hidden" id=
            "element_0_" class="datepicker" /></span>
          </div>
          <div class="emf-clear"></div>
        </li>
			<li id="emf-li-1" class="emf-li-field emf-field-text data_container  " style="text-align:left">
				<label class="emf-label-desc" for="element_1">Nombre/ Razón Social <span>*</span></label>
				<div class="emf-div-field"><input id="element_1" name="element_1" value="" size="65" type="text" class="validate[required,length[ ,65]]"></div>
				<div class="emf-clear"></div>
				</li><li id="emf-li-2" class="emf-li-field emf-field-text data_container  " style="text-align:left">
				<label class="emf-label-desc" for="element_2">Rif.: <span>*</span></label>
				<div class="emf-div-field"><input id="element_2" name="element_2" value="" size="15" type="text" class="validate[required,length[,15]]"><div class="emf-div-instruction">Ej.: J123456781</div></div>
				<div class="emf-clear"></div>
				</li>
				<li id="emf-li-4_2" class="emf-li-field emf-field-select data_container  " style="text-align:left">
				<label class="emf-label-desc" for="element_4_2">Nro. de Empleados </label>
				<div class="emf-div-field"><select id="element_4_2_1" name="element_4_2_1" class="validate[optional]"><option value="" selected="selected">Seleccionar</option>
                <option value="Micro (Hasta 10 Trabajadores)">Micro (Hasta 10 Trabajadores)</option>
                <option value="Pequena (Entre 11 y 50 Trabajadores)">Pequena (Entre 11 y 50 Trabajadores)</option>
                <option value="Mediana (Entre 51 y 250 Trabajadores)">Mediana (Entre 51 y 250 Trabajadores)</option>
                <option value="Grande (Entre 251 y 500 Trabajadores)">Grande (Entre 251 y 500 Trabajadores)</option>
                <option value="Gran Industria (Más de 500 Trabajadores)">Gran Industria (Más de 500 Trabajadores)</option>
                </select></div>
				<div class="emf-clear"></div>
				</li>
                <li id="emf-li-4_3" class="emf-li-field emf-field-select data_container  " style="text-align:left">
				<label class="emf-label-desc" for="element_4_3">Zona de Venta </label>
				<div class="emf-div-field"><select id="element_4_3_1" name="element_4_3_1" class="validate[required]"><option value="" selected="selected">Seleccionar</option>
                <option value="Extranjero">Extranjero</option>
                <option value="Región Andes">Región Andes</option>
                <option value="Región Capital">Región Capital</option>
                <option value="Región Central">Región Central</option>
                <option value="Región Centro Occidental">Región Centro Occidental</option>
                <option value="Región Occidental">Región Occidental</option>
                <option value="Región Oriental">Región Oriental</option>
                <option value="Región Sur">Región Sur</option>
                </select></div>
				<div class="emf-clear"></div>
				</li>
                
                <li id="emf-li-4" class="emf-li-field emf-field-select data_container  " style="text-align:left">
				<label class="emf-label-desc" for="element_4">Actividad Económica-Clasificación CIIU <span>*</span></label>
				<div class="emf-div-field"><select id="element_4" name="element_4" class="validate[required]"><option value="" selected="selected">Seleccionar</option>
	           <option value="A011-Cultivos de cereales y oleaginosas">A011-Cultivos de cereales y oleaginosas</option>
               <option value="A012-Cult.plantas prod.textiles,caña azucar,café,tabaco y sim.">A012-Cult.plantas prod.textiles,caña azucar,café,tabaco y sim.</option>
                <option value="A013-Cultivo de Hortalizas, legumbres y frutas">A013-Cultivo de Hortalizas, legumbres y frutas</option>
                <option value="A014-Cría y explotación de animales domésticos">A014-Cría y explotación de animales domésticos</option>
                <option value="A015-Cria de animales destinados a la producción de pieles">A015-Cria de animales destinados a la producción de pieles</option>
                <option value="A016-Cria de aves, producción de huevos y leche">A016-Cria de aves, producción de huevos y leche</option>
                <option value="A017-Cultivo Prod.Agric. y comb. con cría animales domésticos">A017-Cultivo Prod.Agric. y comb. con cría animales domésticos</option>
                <option value="A018-Servicios agropecuarios">A018-Servicios agropecuarios</option>
                <option value="A019-Caza ordinaria y mediante trampas y repoblación de animales">A019-Caza ordinaria y mediante trampas y repoblación de animales</option>
                <option value="A021-Silvicultura">A021-Silvicultura</option>
                <option value="A024-Extracción de madera">A024-Extracción de madera</option>
                <option value="PESCA">PESCA</option>
                <option value="B051-Pesca marítima (de altura y costera)">B051-Pesca marítima (de altura y costera)</option>
                <option value="B052-Pesca fluvial y lacustre (continental)">B052-Pesca fluvial y lacustre (continental)</option>
                <option value="B053-Exp. criaderos o viveros de peces y otros frutos acuáticos">B053-Exp. criaderos o viveros de peces y otros frutos acuáticos</option>
                <option value="EXPLOTACIÓN DE MINAS Y CANTERAS">EXPLOTACIÓN DE MINAS Y CANTERAS</option>
                <option value="C101-Extraccion y aglomeración de carbón">C101-Extraccion y aglomeración de carbón</option>
                <option value="C111-Extracción de petróleo crudo y gas natural">C111-Extracción de petróleo crudo y gas natural</option>
                <option value="C112-Serv.Extracción petróleo y gas, excepto las Act.Prospección">C112-Serv.Extracción petróleo y gas, excepto las Act.Prospección</option>
                <option value="C131-Extracción de minerales de hierro">C131-Extracción de minerales de hierro</option>
                <option value="C132-Ext.minerales metalíferos no ferrosos,excepto uranio, torio">C132-Ext.minerales metalíferos no ferrosos,excepto uranio, torio</option>
                <option value="C141-extracción de piedra, arena y arcilla">C141-extracción de piedra, arena y arcilla</option>
                <option value="C142-Explotación de minas y canteras n.c.p.">C142-Explotación de minas y canteras n.c.p.</option>
                <option value="INDUSTRIAS MANUFACTURERAS">INDUSTRIAS MANUFACTURERAS</option>
                <option value="D151-Prod.Proc.y Conserv.carne, pesc,fruta,leg,hort,aceite/grasa">D151-Prod.Proc.y Conserv.carne, pesc,fruta,leg,hort,aceite/grasa</option>
                <option value="D152-Elaboración de productos lácteos">D152-Elaboración de productos lácteos</option>
                <option value="D153-Elab.Prod.Mol.,almidones y deriv., y de alim.prep.animales">D153-Elab.Prod.Mol.,almidones y deriv., y de alim.prep.animales</option>
                <option value="D154-Elaboración de otros productos alimenticios">D154-Elaboración de otros productos alimenticios</option>
                <option value="D155-Elaboración de bebidas">D155-Elaboración de bebidas</option>
                <option value="D160-Elaboración de productos de tabaco">D160-Elaboración de productos de tabaco</option>
                <option value="D171-Hilatura, tejedura y acabado de productos textiles">D171-Hilatura, tejedura y acabado de productos textiles</option>
                <option value="D172-Fabricación de otros productos textiles">D172-Fabricación de otros productos textiles</option>
                <option value="D173-Fabricación de tejidos y artículos de punto y ganchillo">D173-Fabricación de tejidos y artículos de punto y ganchillo</option>
                <option value="D181-Fabricación  de prendas de vestir, excepto prendas de piel">D181-Fabricación  de prendas de vestir, excepto prendas de piel</option>
                <option value="D182-Adobo y teñido de pieles; Fab.de maletas, bolsos, peletería">D182-Adobo y teñido de pieles; Fab.de maletas, bolsos, peletería</option>
                <option value="D191-Curtido y adobo cueros;Fab.maletas,bolsos,art.talabartería">D191-Curtido y adobo cueros;Fab.maletas,bolsos,art.talabartería</option>
                <option value="D192-Fabricación de calzado">D192-Fabricación de calzado</option>
                <option value="D201-Aserrado y acepillado de madera">D201-Aserrado y acepillado de madera</option>
                <option value="D202-Fab. Prod. de madera, corcho, paja y materiales trenzables">D202-Fab. Prod. de madera, corcho, paja y materiales trenzables</option>
                <option value="D210-Fabricación de papel y de productos de papel">D210-Fabricación de papel y de productos de papel</option>
                <option value="D221-Actividades de edición">D221-Actividades de edición</option>
                <option value="D222-Actividades de impresión y actividades de servicios conexas">D222-Actividades de impresión y actividades de servicios conexas</option>
                <option value="D223-Reproducción de grabaciones">D223-Reproducción de grabaciones</option>
                <option value="D231-Fabricación de productos de hornos de coque">D231-Fabricación de productos de hornos de coque</option>
                <option value="D241-Fabricación de sustancias químicas básicas">D241-Fabricación de sustancias químicas básicas</option>
                <option value="D242-Fabricación de otros productos químicos">D242-Fabricación de otros productos químicos</option>
                <option value="D243-Fabricación de fibras manufacturadas">D243-Fabricación de fibras manufacturadas</option>
                <option value="D251-Fabricación de productos de caucho">D251-Fabricación de productos de caucho</option>
                <option value="D252-Fabricación de productos de plástico">D252-Fabricación de productos de plástico</option>
                <option value="D261-Fabricación de vidrio y productos de vidrio">D261-Fabricación de vidrio y productos de vidrio</option>
                <option value="D269-Fabricación de productos minerales no metálicos n.c.p.">D269-Fabricación de productos minerales no metálicos n.c.p.</option>
                <option value="D271-Industrias básicas de hierro y acero">D271-Industrias básicas de hierro y acero</option>
                <option value="D272-Fab. de prod. primarios de met.preciosos y met. no ferrosos">D272-Fab. de prod. primarios de met.preciosos y met. no ferrosos</option>
                <option value="D273-Fundición de metales">D273-Fundición de metales</option>
                <option value="D281-Fab.Prod.metálicos uso Estruc.tanques,dep.y generador vapor">D281-Fab.Prod.metálicos uso Estruc.tanques,dep.y generador vapor</option>
                <option value="D289-Fab.otros prod.elab.de metal; Act. Serv. trabajo de metales">D289-Fab.otros prod.elab.de metal; Act. Serv. trabajo de metales</option>
                <option value="D291-Fabricación de maquinaria de uso general">D291-Fabricación de maquinaria de uso general</option>
                <option value="D292-Fabricación de maquinaria y equipo de uso especial">D292-Fabricación de maquinaria y equipo de uso especial</option>
                <option value="D293-Fabricación de aparatos de uso doméstico n.c.p.">D293-Fabricación de aparatos de uso doméstico n.c.p.</option>
                <option value="D300-Fab. de maquinaria de oficina, contab. e informática">D300-Fab. de maquinaria de oficina, contab. e informática</option>
                <option value="D311-Fab. de motores, generadores y transf. eléctricos">D311-Fab. de motores, generadores y transf. eléctricos</option>
                <option value="D312-fabricación de aparatos de distribución y control">D312-fabricación de aparatos de distribución y control</option>
                <option value="D313-Fabricación de hilos y cables aislados">D313-Fabricación de hilos y cables aislados</option>
                <option value="D314-Fabricación de acumuladores y de pilas y baterías primarias">D314-Fabricación de acumuladores y de pilas y baterías primarias</option>
                <option value="D315-Fabricación de lámparas eléctricas y equipo de iluminación">D315-Fabricación de lámparas eléctricas y equipo de iluminación</option>
                <option value="D319-Fabricación de otros tipos de equipo eléctrico n.c.p.">D319-Fabricación de otros tipos de equipo eléctrico n.c.p.</option>
                <option value="D320-Fab.equipo y aparatos de radio, televisión y comunicaciones">D320-Fab.equipo y aparatos de radio, televisión y comunicaciones</option>
                <option value="D330-Fab. inst. médicos, ópticos y de precisión, Fab. de relojes">D330-Fab. inst. médicos, ópticos y de precisión, Fab. de relojes</option>
                <option value="D341-Fabricación de vehículos automotores">D341-Fabricación de vehículos automotores</option>
                <option value="D342-Fab.carrocerías de vehículos;Fab.remolques y semirremolques">D342-Fab.carrocerías de vehículos;Fab.remolques y semirremolques</option>
                <option value="D343-Fab. de partes, piezas y acc. de vehículos y sus motores">D343-Fab. de partes, piezas y acc. de vehículos y sus motores</option>
                <option value="D351-Construcción y reparación de buques y otras embarcaciones">D351-Construcción y reparación de buques y otras embarcaciones</option>
                <option value="D359-Fabricación de otros tipos de equipo de transporte n.c.p.">D359-Fabricación de otros tipos de equipo de transporte n.c.p.</option>
                <option value="D361-Fabricación de muebles">D361-Fabricación de muebles</option>
                <option value="D369-Industrias manufactureras n.c.p.">D369-Industrias manufactureras n.c.p.</option>
                <option value="D371-Reciclamiento de desperdicios y desechos metálicos">D371-Reciclamiento de desperdicios y desechos metálicos</option>
                <option value="D372-Reciclamiento de desperdicios  y desechos no metálicos">D372-Reciclamiento de desperdicios  y desechos no metálicos</option>
                <option value="D391-Reparación e instalación de la maquinaria y equipo">D391-Reparación e instalación de la maquinaria y equipo</option>
                <option value="SUMINISTRO DE ELECTRICIDAD, GAS Y AGUA">SUMINISTRO DE ELECTRICIDAD, GAS Y AGUA</option>
                <option value="E401-Generación, captación y distribución de energía eléctrica">E401-Generación, captación y distribución de energía eléctrica</option>
                <option value="E402-Fabricación de gas; distribución de combustibles gaseosos">E402-Fabricación de gas; distribución de combustibles gaseosos</option>
                <option value="E410-Captación, depuración y distribución de agua">E410-Captación, depuración y distribución de agua</option>
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                <option value="ORGANIZACIONES Y ORGANOS EXTRATERRITORIALES">ORGANIZACIONES Y ORGANOS EXTRATERRITORIALES</option>
                <option value="Q990-Organizaciones y órganos extraterritoriales">Q990-Organizaciones y órganos extraterritoriales</option>
                </select></div>
				<div class="emf-clear"></div>
				</li>
                <li id="emf-li-6" class="emf-li-field emf-field-text data_container  " style="text-align:left">
				<label class="emf-label-desc" for="element_6">Representante Legal <span>*</span></label>
				<div class="emf-div-field"><input id="element_6" name="element_6" value="" size="65" type="text" class="validate[required,lengthWord[ ,65]]"></div>
				<div class="emf-clear"></div>
				</li><li id="emf-li-7" class="emf-li-field emf-field-number data_container  " style="text-align:left">
				<label class="emf-label-desc" for="element_7">Teléfono <span>*</span></label>
				<div class="emf-div-field"><input id="element_7" name="element_7" class="validate[required,length[,21],custom[extNumber]]" value="" size="21" type="text"><div class="emf-div-instruction">Ej.: 02121234567</div></div>
				<div class="emf-clear"></div>
				</li><li id="emf-li-8" class="emf-li-field emf-field-email data_container  " style="text-align:left">
				<label class="emf-label-desc" for="element_8">Correo Electrónico <span>*</span></label>
				<div class="emf-div-field"><input id="element_8" name="element_8" class="validate[required,custom[email]]" value="" size="30" type="text"><div class="emf-div-instruction">Ej.:pedroperez@loquesea.com</div></div>
				<div class="emf-clear"></div>
				</li><li id="emf-li-9" class="emf-li-field emf-field-text data_container  " style="text-align:left">
				<label class="emf-label-desc" for="element_9">Dirección Fiscal <span>*</span></label>
				<div class="emf-div-field"><input id="element_9" name="element_9" value="" size="61" type="text" class="validate[required]"></div>
				<div class="emf-clear"></div>
				</li><li id="emf-li-10" class="emf-li-field emf-field-text data_container  " style="text-align:left">
				<label class="emf-label-desc" for="element_10"></label>
				<div class="emf-div-field"><input id="element_10" name="element_10" value="" size="61" type="text" class="validate[optional]"></div>
				<div class="emf-clear"></div>
				</li>
                <li id="emf-li-11" class="emf-li-field emf-field-text data_container  " style="text-align:left">
				<label class="emf-label-desc" for="element_11"></label>
				<div class="emf-div-field"><input id="element_11" name="element_11" value="" size="61" type="text" class="validate[optional]"></div>
                <!--inicio 
                
                <li id="emf-li-4" class="emf-li-field emf-field-select data_container  " style="text-align:left">
				<label class="emf-label-desc" for="element_4_2">Ciudad <span>*</span></label>
				<div class="emf-div-field"><select id="element_4_2_2" name="element_4_2_2" class="validate[required]"><option value="Seleccionar" >Seleccionar</option>
                <option value="Caracas ">Caracas</option>
                <option value="Los Teques">Los Teques</option>
                </select></div> -->
                
                <!-- city-->
                <li id="emf-li-4" class="emf-li-field emf-field-select data_container  " style="text-align:left">
				<label class="emf-label-desc" for="element_4_2">Ciudad <span>*</span></label>
                <div class="emf-div-field"><input id="element_4_2_2" name="element_4_2_2" value="" size="35" type="text" class="validate[required]"></div>
				<div class="emf-clear"></div>
				</li>
                <!-- fin city-->
                <li id="emf-li-4" class="emf-li-field emf-field-select data_container  " style="text-align:left">
				<label class="emf-label-desc" for="element_4_3">Estado <span>*</span></label>
				<div class="emf-div-field"><select id="element_4_3_2" name="element_4_3_2" class="validate[required]"><option value="" selected="selected">Seleccionar</option>
                <option value="Amazonas">Amazonas</option>
                <option value="Anzoátegui">Anzoátegui</option>
                <option value="Apure">Apure</option>
                <option value="Aragua">Aragua</option>
                <option value="Barinas">Barinas</option>
                <option value="Bolivar">Bolívar</option>
                <option value="Carabobo">Carabobo</option>
                <option value="Cojedes">Cojedes</option>
                <option value="Delta Amacuro">Delta Amacuro</option>
                <option value="Depnd. Federales">Depend. Federales</option>
                <option value="Distrito Capital">Distrito Capital</option>
                <option value="Falcon">Falcón</option>
                <option value="Guarico">Guárico</option>
                <option value="Lara">Lara</option>
                <option value="Miranda">Miranda</option>
                <option value="Monagas">Monagas</option>
                <option value="Merida">Mérida</option>
                <option value="Nueva Esparta">Nueva Esparta</option>
                <option value="Portuguesa">Portuguesa</option>
                <option value="Sucre">Sucre</option>
                <option value="Trujillo">Trujillo</option>
                <option value="Tachira">Táchira</option>
                <option value="Vargas">Vargas</option>
                <option value="Yaracuy">Yaracuy</option>
                <option value="Zulia">Zulia</option>
                </select></div>
				<div class="emf-clear"></div>
				</li>
                <li id="emf-li-4" class="emf-li-field emf-field-select data_container  " style="text-align:left">
				<label class="emf-label-desc" for="element_4_1">País <span>*</span></label>
				<div class="emf-div-field"><select id="element_4_1" name="element_4_1" class="validate[required]"><option value="" selected="selected">Seleccionar</option>
                <option value="Venezuela">Venezuela</option>
                </select></div>
				<div class="emf-clear"></div>
				</li>
                <li id="emf-li-12" class="emf-li-field emf-field-number data_container  " style="text-align:left">
				<label class="emf-label-desc" for="element_12">Teléfono 1 <span>*</span></label>
				<div class="emf-div-field"><input id="element_12" name="element_12" class="validate[required,length[,21],custom[extNumber]]" value="" size="21" type="text"><div class="emf-div-instruction">Ej.: 02121234567</div></div>
				<div class="emf-clear"></div>
				</li><li id="emf-li-13" class="emf-li-field emf-field-number data_container  " style="text-align:left">
				<label class="emf-label-desc" for="element_13">Teléfono 2</label>
				<div class="emf-div-field"><input id="element_13" name="element_13" class="validate[optional,lengthValue[,21],custom[extNumber]]" value="" size="21" type="text"><div class="emf-div-instruction">Ej.: 02121234567</div></div>
				<div class="emf-clear"></div>
				</li><li id="emf-li-14" class="emf-li-field emf-field-email data_container  " style="text-align:left">
				<label class="emf-label-desc" for="element_14">Correo Electrónico <span>*</span></label>
				<div class="emf-div-field"><input id="element_14" name="element_14" class="validate[required,custom[email]]" value="" size="30" type="text"></div>
				<div class="emf-clear"></div>
				</li><li id="emf-li-15" class="emf-li-field emf-field-url data_container  " style="text-align:left">
				<label class="emf-label-desc" for="element_15">Página Web</label>
				<div class="emf-div-field"><input id="element_15" name="element_15" class="validate[optional,funcCall[url_ex,optional]]" value="" size="30" type="text"><div class="emf-div-instruction">Ej.: www.nombredelapagina.com</div></div>
				<div class="emf-clear"></div>
				</li><li id="emf-li-16" class="emf-li-field emf-field-section_break   " style="text-align:left">
				
				<div class="emf-div-field-section"><div class="emf-section-separator"></div>
<h3 id="element_16" name="element_16"><center>PERSONA ENLACE</center></h3><div class="emf-section-text">(*)Campos Obligatorios</div></div>
				<div class="emf-clear"></div>
				</li><li id="emf-li-17" class="emf-li-field emf-field-text data_container  " style="text-align:left">
				<label class="emf-label-desc" for="element_17">Nombre y Apellido <span>*</span></label>
				<div class="emf-div-field"><input id="element_17" name="element_17" value="" size="61" type="text" class="validate[required,lengthWord[ ,61]]"></div>
				<div class="emf-clear"></div>
				</li><li id="emf-li-18" class="emf-li-field emf-field-text data_container  " style="text-align:left">
				<label class="emf-label-desc" for="element_18">Cargo <span>*</span></label>
				<div class="emf-div-field"><input id="element_18" name="element_18" value="" size="30" type="text" class="validate[required,length[ ,30]]"></div>
				<div class="emf-clear"></div>
				</li><li id="emf-li-19" class="emf-li-field emf-field-email data_container  " style="text-align:left">
				<label class="emf-label-desc" for="element_19">Correo Electrónico <span>*</span></label>
				<div class="emf-div-field"><input id="element_19" name="element_19" class="validate[required,custom[email]]" value="" size="30" type="text"></div>
				<div class="emf-clear"></div>
				</li><li id="emf-li-20" class="emf-li-field emf-field-number data_container  " style="text-align:left">
				<label class="emf-label-desc" for="element_20">Teléfono 1 <span>*</span></label>
				<div class="emf-div-field"><input id="element_20" name="element_20" class="validate[required,length[,21],custom[extNumber]]" value="" size="21" type="text"></div>
				<div class="emf-clear"></div>
				</li><li id="emf-li-21" class="emf-li-field emf-field-number data_container  " style="text-align:left">
				<label class="emf-label-desc" for="element_21">Teléfono 2</label>
				<div class="emf-div-field"><input id="element_21" name="element_21" class="validate[optional,length[,21],custom[extNumber]]" value="" size="21" type="text"></div>
				<div class="emf-clear"></div>
				</li><li id="emf-li-22" class="emf-li-field emf-field-section_break   " style="text-align:left">
				
				<div class="emf-div-field-section"><div class="emf-section-separator"></div>
<h3 id="element_22" name="element_22"><center>CONTACTOS VARIOS</center></h3>
<div class="emf-section-text">(*)Campos Obligatorios</div></div>
				<div class="emf-clear"></div>
				</li><li id="emf-li-23" class="emf-li-field emf-field-text data_container  " style="text-align:left">
				<label class="emf-label-desc" for="element_23">Gerente General</label>
				<div class="emf-div-field"><input id="element_23" name="element_23" value="" size="30" type="text" class="validate[optional,length[ ,30]]"></div>
				<div class="emf-clear"></div>
				</li><li id="emf-li-24" class="emf-li-field emf-field-email data_container  " style="text-align:left">
				<label class="emf-label-desc" for="element_24">Correo Electrónico</label>
				<div class="emf-div-field"><input id="element_24" name="element_24" class="validate[optional,custom[email]]" value="" size="30" type="text"></div>
				<div class="emf-clear"></div>
				</li><li id="emf-li-25" class="emf-li-field emf-field-number data_container  " style="text-align:left">
				<label class="emf-label-desc" for="element_25">Teléfono</label>
				<div class="emf-div-field"><input id="element_25" name="element_25" class="validate[optional,length[,21],custom[extNumber]]" value="" size="21" type="text"></div>
				<div class="emf-clear"></div>
				</li><BR />
                <li id="emf-li-26" class="emf-li-field emf-field-text data_container  " style="text-align:left">
				<label class="emf-label-desc" for="element_26">Gerente de Producción / Manufactura</label>
				<div class="emf-div-field"><input id="element_26" name="element_26" value="" size="30" type="text" class="validate[optional,length[ ,30]]"></div>
				<div class="emf-clear"></div>
				</li><li id="emf-li-27" class="emf-li-field emf-field-email data_container  " style="text-align:left">
				<label class="emf-label-desc" for="element_27">Correo Electrónico</label>
				<div class="emf-div-field"><input id="element_27" name="element_27" class="validate[optional,custom[email]]" value="" size="30" type="text"></div>
				<div class="emf-clear"></div>
				</li><li id="emf-li-28" class="emf-li-field emf-field-number data_container  " style="text-align:left">
				<label class="emf-label-desc" for="element_28">Teléfono</label>
				<div class="emf-div-field"><input id="element_28" name="element_28" class="validate[optional,length[,21],custom[extNumber]]" value="" size="21" type="text"></div>
				<div class="emf-clear"></div>
				</li><BR />
                <li id="emf-li-29" class="emf-li-field emf-field-text data_container  " style="text-align:left">
				<label class="emf-label-desc" for="element_29">Gerente de Compras</label>
				<div class="emf-div-field"><input id="element_29" name="element_29" value="" size="30" type="text" class="validate[optional,length[ ,30]]"></div>
				<div class="emf-clear"></div>
				</li><li id="emf-li-30" class="emf-li-field emf-field-email data_container  " style="text-align:left">
				<label class="emf-label-desc" for="element_30">Correo Electrónico</label>
				<div class="emf-div-field"><input id="element_30" name="element_30" class="validate[optional,custom[email]]" value="" size="30" type="text"></div>
				<div class="emf-clear"></div>
				</li><li id="emf-li-31" class="emf-li-field emf-field-number data_container  " style="text-align:left">
				<label class="emf-label-desc" for="element_31">Teléfono</label>
				<div class="emf-div-field"><input id="element_31" name="element_31" class="validate[optional,length[,21],custom[extNumber]]" value="" size="21" type="text"></div>
				<div class="emf-clear"></div>
				</li><BR />
                <li id="emf-li-32" class="emf-li-field emf-field-text data_container  " style="text-align:left">
				<label class="emf-label-desc" for="element_32">Responsable de Compras</label>
				<div class="emf-div-field"><input id="element_32" name="element_32" value="" size="30" type="text" class="validate[optional,length[ ,30]]"></div>
				<div class="emf-clear"></div>
				</li><li id="emf-li-33" class="emf-li-field emf-field-email data_container  " style="text-align:left">
				<label class="emf-label-desc" for="element_33">Correo Electrónico</label>
				<div class="emf-div-field"><input id="element_33" name="element_33" class="validate[optional,custom[email]]" value="" size="30" type="text"></div>
				<div class="emf-clear"></div>
				</li><li id="emf-li-34" class="emf-li-field emf-field-number data_container  " style="text-align:left">
				<label class="emf-label-desc" for="element_34">Teléfono</label>
				<div class="emf-div-field"><input id="element_34" name="element_34" class="validate[optional,length[,21],custom[extNumber]]" value="" size="21" type="text"></div>
				<div class="emf-clear"></div>
				</li><BR />
                <li id="emf-li-35" class="emf-li-field emf-field-text data_container  " style="text-align:left">
				<label class="emf-label-desc" for="element_35">Gerente de Finanzas</label>
				<div class="emf-div-field"><input id="element_35" name="element_35" value="" size="30" type="text" class="validate[optional,length[ ,30]]"></div>
				<div class="emf-clear"></div>
				</li><li id="emf-li-36" class="emf-li-field emf-field-email data_container  " style="text-align:left">
				<label class="emf-label-desc" for="element_36">Correo Electrónico</label>
				<div class="emf-div-field"><input id="element_36" name="element_36" class="validate[optional,custom[email]]" value="" size="30" type="text"></div>
				<div class="emf-clear"></div>
				</li><li id="emf-li-37" class="emf-li-field emf-field-number data_container  " style="text-align:left">
				<label class="emf-label-desc" for="element_37">Teléfono</label>
				<div class="emf-div-field"><input id="element_37" name="element_37" class="validate[optional,length[,21],custom[extNumber]]" value="" size="21" type="text"></div>
				<div class="emf-clear"></div>
				</li><BR />
                <li id="emf-li-38" class="emf-li-field emf-field-text data_container  " style="text-align:left">
				<label class="emf-label-desc" for="element_38">Responsable de Cuentas por Pagar</label>
				<div class="emf-div-field"><input id="element_38" name="element_38" value="" size="30" type="text" class="validate[optional,length[ ,30]]"></div>
				<div class="emf-clear"></div>
				</li><li id="emf-li-39" class="emf-li-field emf-field-email data_container  " style="text-align:left">
				<label class="emf-label-desc" for="element_39">Correo Electrónico</label>
				<div class="emf-div-field"><input id="element_39" name="element_39" class="validate[optional,custom[email]]" value="" size="30" type="text"></div>
				<div class="emf-clear"></div>
				</li><li id="emf-li-40" class="emf-li-field emf-field-number data_container  " style="text-align:left">
				<label class="emf-label-desc" for="element_40">Teléfono</label>
				<div class="emf-div-field"><input id="element_40" name="element_40" class="validate[optional,length[,21],custom[extNumber]]" value="" size="21" type="text"></div>
				<div class="emf-clear"></div>
				</li><li id="emf-li-41" class="emf-li-field emf-field-section_break   " style="text-align:left">
				
				<div class="emf-div-field-section"><div class="emf-section-separator"></div>
<h3 id="element_41" name="element_41"><center>INFORMACIÓN TRIBUTARIA</center></h3><div class="emf-section-text">(*)Campos Obligatorios</div></div>
				<div class="emf-clear"></div>
				</li><li id="emf-li-42" class="emf-li-field emf-field-radio data_container  " style="text-align:left">
				<label class="emf-label-desc" for="element_42">Tipo de Empresa <span>*</span></label>
				<div class="emf-div-field"><div class="one_column">
                <input id="element_42_0" name="element_42_0" value="Pública" class="validate[required]" type="radio">
                <label class="padleft-w5" for="element_42_0">Pública</label>
                </div><div class="one_column">
                <input id="element_42_1" name="element_42_0" value="Privada" class="validate[required]" type="radio">
                <label class="padleft-w5" for="element_42_1">Privada</label>
                </div><div class="one_column">
                <input id="element_42_2" name="element_42_0" value="Mixta" class="validate[required]" type="radio">
                <label class="padleft-w5" for="element_42_2">Mixta</label></div><div class="emf-clear"></div></div>
				<div class="emf-clear"></div>
				</li><li id="emf-li-43" class="emf-li-field emf-field-radio data_container  " style="text-align:left">
				<label class="emf-label-desc" for="element_43">Zona Comercial <span>*</span></label>
				<div class="emf-div-field"><div class="one_column"><input id="element_43_0" name="element_43_0" value="Nacional" class="validate[required]" type="radio"><label class="padleft-w5" for="element_43_0">Nacional</label></div><div class="one_column"><input id="element_43_1" name="element_43_0" value="Exterior" class="validate[required]" type="radio"><label class="padleft-w5" for="element_43_1">Exterior</label></div><div class="emf-clear"></div></div>
				<div class="emf-clear"></div>
				</li><li id="emf-li-44" class="emf-li-field emf-field-radio data_container  " style="text-align:left">
				<label class="emf-label-desc" for="element_44">Figura Tributaria <span>*</span></label>
				<div class="emf-div-field"><div class="one_column"><input id="element_44_0" name="element_44_0" value="Jurídica" class="validate[required]" type="radio"><label class="padleft-w5" for="element_44_0">Jurídica</label></div><div class="one_column"><input id="element_44_1" name="element_44_0" value="Natural" class="validate[required]" type="radio"><label class="padleft-w5" for="element_44_1">Natural</label></div><div class="three_column"><input id="element_44_2" name="element_44_0" value="Gubernamental" class="validate[required]" type="radio"><label class="padleft-w5" for="element_44_2">Gubernamental</label></div><div class="emf-clear"></div></div>
				<div class="emf-clear"></div>
				</li><li id="emf-li-45" class="emf-li-field emf-field-radio data_container  " style="text-align:left">
				<label class="emf-label-desc" for="element_45">Tipo de Contribuyente <span>*</span></label>
				<div class="emf-div-field"><div class="one_column"><input id="element_45_0" name="element_45_0" value="Formal" class="validate[required]" type="radio"><label class="padleft-w5" for="element_45_0">Formal</label></div><div class="one_column"><input id="element_45_1" name="element_45_0" value="Ordinario" class="validate[required]" type="radio"><label class="padleft-w5" for="element_45_1">Ordinario</label></div><div class="three_column"><input id="element_45_2" name="element_45_0" value="Especial" class="validate[required]" type="radio"><label class="padleft-w5" for="element_45_2">Especial</label></div><div class="emf-clear"></div></div>
				<div class="emf-clear"></div>
				</li><li id="emf-li-46" class="emf-li-field emf-field-radio data_container  " style="text-align:left">
				<label class="emf-label-desc" for="element_46">Agente de Retención <span>*</span></label>
				<div class="emf-div-field"><div class="one_column"><input id="element_46_0" name="element_46_0" value="Si" class="validate[required]" type="radio"><label class="padleft-w5" for="element_46_0">Si</label></div><div class="one_column"><input id="element_46_1" name="element_46_0" value="No" class="validate[required]" type="radio"><label class="padleft-w5" for="element_46_1">No</label></div><div class="emf-clear"></div></div>
				<div class="emf-clear"></div>
				<li id="emf-li-4" class="emf-li-field emf-field-select data_container  " style="text-align:left">
				<label class="emf-label-desc" for="element_4">Tipo de Persona <span>*</span></label>
				<div class="emf-div-field"><select id="element_4_3" name="element_4_3" class="validate[required]"><option value="" selected="selected">Seleccionar</option>
                <option value="Persona Natural Residente">Persona Natural Residente</option>
                <option value="Persona Natural No Residente">Persona Natural No Residente</option>
                <option value="Persona Jurídica Domiciliada">Persona Jurídica Domiciliada</option>
                <option value="Persona Jurídica No Domiciliada">Persona Jurídica No Domiciliada</option>
                </select></div>
                
				<li id="emf-li-53" class="emf-li-field emf-field-section_break   " style="text-align:left">
				<div class="emf-div-field-section"><div class="emf-section-separator"></div>
<h3 id="element_53" name="element_53"><center>INSTRUCCIONES DE FACTURACIÓN Y ENVÍO</center></h3><div class="emf-section-text">(*)Campos Obligatorios</div></div>
				<div class="emf-clear"></div>
				</li><li id="emf-li-54" class="emf-li-field emf-field-text data_container  " style="text-align:left">
				<label class="emf-label-desc" for="element_54">Facturar a: <span>*</span></label>
				<div class="emf-div-field"><input id="element_54" name="element_54" value="" size="65" type="text" class="validate[required,length[ ,64]]"></div>
				<div class="emf-clear"></div>
				</li><li id="emf-li-55" class="emf-li-field emf-field-text data_container  " style="text-align:left">
				<label class="emf-label-desc" for="element_55">Rif.: <span>*</span></label>
				<div class="emf-div-field"><input id="element_55" name="element_55" value="" size="15" type="text" class="validate[required,length[,15]]"><div class="emf-div-instruction">Ej.: J1234567891</div></div>
				<div class="emf-clear"></div>
				</li>
                <!-- Direccion-->
                <li id="emf-li-9" class="emf-li-field emf-field-text data_container  " style="text-align:left">
				<label class="emf-label-desc" for="element_9_1">Dirección Fiscal<span>*</span></label>
				<div class="emf-div-field"><input id="element_9_1" name="element_9_1" value="" size="61" type="text" class="validate[required]"></div>
				<div class="emf-clear"></div>
				</li><li id="emf-li-10" class="emf-li-field emf-field-text data_container  " style="text-align:left">
				<label class="emf-label-desc" for="element_10_1"></label>
				<div class="emf-div-field"><input id="element_10_1" name="element_10_1" value="" size="61" type="text" class="validate[optional]"></div>
				<div class="emf-clear"></div>
				</li><li id="emf-li-11" class="emf-li-field emf-field-text data_container  " style="text-align:left">
				<label class="emf-label-desc" for="element_11_1"></label>
				<div class="emf-div-field"><input id="element_11_1" name="element_11_1" value="" size="61" type="text" class="validate[optional]"></div>
                
                <!--<li id="emf-li-4" class="emf-li-field emf-field-select data_container  " style="text-align:left">
				<label class="emf-label-desc" for="element_4_3">Ciudad <span>*</span></label>
				<div class="emf-div-field"><select id="element_4_3_3" name="element_4_3_3" class="validate[required]"><option value="" selected="selected">Seleccionar</option>
                <option value="Caracas">Caracas</option>
                <option value="Los Teques">Los Teques</option>
                </select></div>-->
                 <!-- city-->
                <li id="emf-li-4" class="emf-li-field emf-field-select data_container  " style="text-align:left">
				<label class="emf-label-desc" for="element_4_3">Ciudad <span>*</span></label>
                <div class="emf-div-field"><input id="element_4_3_3" name="element_4_3_3" value="" size="35" type="text" class="validate[required]"></div>
				<div class="emf-clear"></div>
				</li>
                <!-- fin city-->
				<div class="emf-clear"></div>
				</li>
                <li id="emf-li-4" class="emf-li-field emf-field-select data_container  " style="text-align:left">
				<label class="emf-label-desc" for="element_4_4_9">Estado <span>*</span></label>
				<div class="emf-div-field"><select id="element_4_4_9" name="element_4_4_9" class="validate[required]"><option value="" selected="selected">Seleccionar</option>
                <option value="Amazonas">Amazonas</option>
                    <option value="Anzoátegui">Anzoátegui</option>
                    <option value="Apure">Apure</option>
                    <option value="Aragua">Aragua</option>
                    <option value="Barinas">Barinas</option>
                    <option value="Bolivar">Bolívar</option>
                    <option value="Carabobo">Carabobo</option>
                    <option value="Cojedes">Cojedes</option>
                    <option value="Delta Amacuro">Delta Amacuro</option>
                    <option value="Depnd. Federales">Depend. Federales</option>
                    <option value="Distrito Capital">Distrito Capital</option>
                    <option value="Falcon">Falcón</option>
                    <option value="Guarico">Guárico</option>
                    <option value="Lara">Lara</option>
                    <option value="Miranda">Miranda</option>
                    <option value="Monagas">Monagas</option>
                    <option value="Merida">Mérida</option>
                    <option value="Nueva Esparta">Nueva Esparta</option>
                    <option value="Portuguesa">Portuguesa</option>
                    <option value="Sucre">Sucre</option>
                    <option value="Trujillo">Trujillo</option>
                    <option value="Tachira">Táchira</option>
                    <option value="Vargas">Vargas</option>
                    <option value="Yaracuy">Yaracuy</option>
                    <option value="Zulia">Zulia</option>
                </select></div>
				<div class="emf-clear"></div>
				</li>
                <li id="emf-li-4" class="emf-li-field emf-field-select data_container  " style="text-align:left">
				<label class="emf-label-desc" for="element_4_2">País <span>*</span></label>
				<div class="emf-div-field"><select id="element_4_2_3" name="element_4_2_3" class="validate[required]"><option value="" selected="selected">Seleccionar</option>
                <option value="Venezuela">Venezuela</option>
                </select></div>
				<div class="emf-clear"></div>
				</li>
                <!-- fin direccion-->
				<div class="emf-clear"></div>
				</li><li id="emf-li-57" class="emf-li-field emf-field-section_break   " style="text-align:left">
				
				<div class="emf-div-field-section"><div class="emf-section-separator"></div>
<h3 id="element_57" name="element_57"><center>INFORMACIÓN DE ENTREGA</center></h3><div class="emf-section-text">(*)Campos Obligatorios</div></div>
				<div class="emf-clear"></div>
				</li>
                <!-- Direccion-->
                <li id="emf-li-9" class="emf-li-field emf-field-text data_container  " style="text-align:left">
				<label class="emf-label-desc" for="element_9_2"><em>Dirección de Entrega 1</em><span>*</span></label>
				<div class="emf-div-field"><input id="element_9_2" name="element_9_2" value="" size="61" type="text" class="validate[required]"></div>
				<div class="emf-clear"></div>
				</li><li id="emf-li-10" class="emf-li-field emf-field-text data_container  " style="text-align:left">
				<label class="emf-label-desc" for="element_10_2"></label>
				<div class="emf-div-field"><input id="element_10_2" name="element_10_2" value="" size="61" type="text" class="validate[optional]"></div>
				<div class="emf-clear"></div>
				</li><li id="emf-li-11" class="emf-li-field emf-field-text data_container  " style="text-align:left">
				<label class="emf-label-desc" for="element_11_2"></label>
				<div class="emf-div-field"><input id="element_11_2" name="element_11_2" value="" size="61" type="text" class="validate[optional]"></div>
                
               <!--<li id="emf-li-4" class="emf-li-field emf-field-select data_container  " style="text-align:left">
				<label class="emf-label-desc" for="element_4_4_8">Ciudad <span>*</span></label>
				<div class="emf-div-field">
				  <select id="element_4_4_8" name="element_4_4_8" class="validate[required]">
				    <option value="" selected="selected">Seleccionar</option>
				    <option value="Caracas">Caracas</option>
				    <option value="Los Teques">Los Teques</option>
			      </select>
				</div>-->
                 <!-- city-->
                <li id="emf-li-4" class="emf-li-field emf-field-select data_container  " style="text-align:left">
				<label class="emf-label-desc" for="element_4_4_8">Ciudad <span>*</span></label>
                <div class="emf-div-field"><input id="element_4_4_8" name="element_4_4_8" value="" size="35" type="text" class="validate[required]"></div>
				<div class="emf-clear"></div>
				</li>
                <!-- fin city-->
				<div class="emf-clear"></div>
				</li>
                <li id="emf-li-4" class="emf-li-field emf-field-select data_container  " style="text-align:left">
				<label class="emf-label-desc" for="element_4_5">Estado <span>*</span></label>
				<div class="emf-div-field"><select id="element_4_5" name="element_4_5" class="validate[required]"><option value="" selected="selected">Seleccionar</option>
                <option value="Amazonas">Amazonas</option>
                <option value="Anzoátegui">Anzoátegui</option>
                <option value="Apure">Apure</option>
                <option value="Aragua">Aragua</option>
                <option value="Barinas">Barinas</option>
                <option value="Bolivar">Bolívar</option>
                <option value="Carabobo">Carabobo</option>
                <option value="Cojedes">Cojedes</option>
                <option value="Delta Amacuro">Delta Amacuro</option>
                <option value="Depnd. Federales">Depend. Federales</option>
                <option value="Distrito Capital">Distrito Capital</option>
                <option value="Falcon">Falcón</option>
                <option value="Guarico">Guárico</option>
                <option value="Lara">Lara</option>
                <option value="Miranda">Miranda</option>
                <option value="Monagas">Monagas</option>
                <option value="Merida">Mérida</option>
                <option value="Nueva Esparta">Nueva Esparta</option>
                <option value="Portuguesa">Portuguesa</option>
                <option value="Sucre">Sucre</option>
                <option value="Trujillo">Trujillo</option>
                <option value="Tachira">Táchira</option>
                <option value="Vargas">Vargas</option>
                <option value="Yaracuy">Yaracuy</option>
                <option value="Zulia">Zulia</option>
                </select></div>
				<div class="emf-clear"></div>
				</li>
                <li id="emf-li-4" class="emf-li-field emf-field-select data_container  " style="text-align:left">
				<label class="emf-label-desc" for="element_4_3">País <span>*</span></label>
				<div class="emf-div-field"><select id="element_4_3" name="element_4_3" class="validate[required]"><option value="" selected="selected">Seleccionar</option>
                <option value="Venezuela">Venezuela</option>
                <option value="Estados Unidos">Estados Unidos</option>
                </select></div>
				<div class="emf-clear"></div>
				</li>
                <!-- fin direccion-->
                <li id="emf-li-71" class="emf-li-field emf-field-text data_container  " style="text-align:left">
				<label class="emf-label-desc" for="element_71">Responsable de Almacén<span>*</span></label>
				<div class="emf-div-field"><input id="element_71" name="element_71" value="" size="30" type="text" class="validate[required,length[ ,30]]"></div>
				<div class="emf-clear"></div>
				</li><li id="emf-li-72" class="emf-li-field emf-field-email data_container  " style="text-align:left">
				<label class="emf-label-desc" for="element_72">Correo Electrónico<span>*</span></label>
				<div class="emf-div-field"><input id="element_72" name="element_72" class="validate[required,custom[email]]" value="" size="30" type="text"></div>
				<div class="emf-clear"></div>
				</li><li id="emf-li-73" class="emf-li-field emf-field-number data_container  " style="text-align:left">
				<label class="emf-label-desc" for="element_73">Teléfono<span>*</span></label>
				<div class="emf-div-field"><input id="element_73" name="element_73" class="validate[required,length[,21],custom[extNumber]]" value="" size="21" type="text"></div>
				<div class="emf-clear"></div>
				</li><br />
                <!-- Direccion-->
                <li id="emf-li-9" class="emf-li-field emf-field-text data_container  " style="text-align:left">
				<label class="emf-label-desc" for="element_9_3"><em>Dirección de Entrega 2</em></label>
				<div class="emf-div-field"><input id="element_9_3" name="element_9_3" value="" size="61" type="text" class="validate[optional]"></div>
				<div class="emf-clear"></div>
				</li><li id="emf-li-10" class="emf-li-field emf-field-text data_container  " style="text-align:left">
				<label class="emf-label-desc" for="element_10_3"></label>
				<div class="emf-div-field"><input id="element_10_3" name="element_10_3" value="" size="61" type="text" class="validate[optional]"></div>
				<div class="emf-clear"></div>
				</li><li id="emf-li-11" class="emf-li-field emf-field-text data_container  " style="text-align:left">
				<label class="emf-label-desc" for="element_11_3"></label>
				<div class="emf-div-field"><input id="element_11_3" name="element_11_3" value="" size="61" type="text" class="validate[optional]"></div>
                
                <!--<li id="emf-li-4" class="emf-li-field emf-field-select data_container  " style="text-align:left">
				<label class="emf-label-desc" for="element_4_5">Ciudad </label>
				<div class="emf-div-field"><select id="element_4_5_1" name="element_4_5_1" class="validate[optional]"><option value="" selected="selected">Seleccionar</option>
                <option value="Caracas">Caracas</option>
                <option value="Los Teques">Los Teques</option>
                </select></div>-->
                <!-- city-->
                <li id="emf-li-4" class="emf-li-field emf-field-select data_container  " style="text-align:left">
				<label class="emf-label-desc" for="element_4_5">Ciudad</label>
                <div class="emf-div-field"><input id="element_4_5_1" name="element_4_5_1" value="" size="35" type="text" class="validate[optional]"></div>
				<div class="emf-clear"></div>
				</li>
                <!-- fin city-->
				<div class="emf-clear"></div>
				</li>
                <li id="emf-li-4" class="emf-li-field emf-field-select data_container  " style="text-align:left">
				<label class="emf-label-desc" for="element_4_6">Estado</label>
				<div class="emf-div-field"><select id="element_4_6_1" name="element_4_6_1" class="validate[optional]"><option value="" selected="selected">Seleccionar</option>
               <option value="Amazonas">Amazonas</option>
                <option value="Anzoátegui">Anzoátegui</option>
                <option value="Apure">Apure</option>
                <option value="Aragua">Aragua</option>
                <option value="Barinas">Barinas</option>
                <option value="Bolivar">Bolívar</option>
                <option value="Carabobo">Carabobo</option>
                <option value="Cojedes">Cojedes</option>
                <option value="Delta Amacuro">Delta Amacuro</option>
                <option value="Depnd. Federales">Depend. Federales</option>
                <option value="Distrito Capital">Distrito Capital</option>
                <option value="Falcon">Falcón</option>
                <option value="Guarico">Guárico</option>
                <option value="Lara">Lara</option>
                <option value="Miranda">Miranda</option>
                <option value="Monagas">Monagas</option>
                <option value="Merida">Mérida</option>
                <option value="Nueva Esparta">Nueva Esparta</option>
                <option value="Portuguesa">Portuguesa</option>
                <option value="Sucre">Sucre</option>
                <option value="Trujillo">Trujillo</option>
                <option value="Tachira">Táchira</option>
                <option value="Vargas">Vargas</option>
                <option value="Yaracuy">Yaracuy</option>
                <option value="Zulia">Zulia</option>
                </select></div>
				<div class="emf-clear"></div>
				</li>
                <li id="emf-li-4" class="emf-li-field emf-field-select data_container  " style="text-align:left">
				<label class="emf-label-desc" for="element_4_4">País </label>
				<div class="emf-div-field"><select id="element_4_4_1" name="element_4_4_1" class="validate[optional]"><option value="" selected="selected">Seleccionar</option>
                <option value="Venezuela">Venezuela</option>
                </select></div>
				<div class="emf-clear"></div>
				</li>
                <!-- fin direccion-->
				
                <!-- -->
                <li id="emf-li-59" class="emf-li-field emf-field-text data_container  " style="text-align:left">
				<label class="emf-label-desc" for="element_59">Responsable de Almacén</label>
				<div class="emf-div-field"><input id="element_59" name="element_59" value="" size="30" type="text" class="validate[optional,length[ ,30]]"></div>
				<div class="emf-clear"></div>
				</li><li id="emf-li-60" class="emf-li-field emf-field-email data_container  " style="text-align:left">
				<label class="emf-label-desc" for="element_60">Correo Electrónico</label>
				<div class="emf-div-field"><input id="element_60" name="element_60" class="validate[optional,custom[email]]" value="" size="30" type="text"></div>
				<div class="emf-clear"></div>
				</li><li id="emf-li-61" class="emf-li-field emf-field-number data_container  " style="text-align:left">
				<label class="emf-label-desc" for="element_61">Teléfono</label>
				<div class="emf-div-field"><input id="element_61" name="element_61" class="validate[optional,length[,21],custom[extNumber]]" value="" size="11" type="text"></div>
				<div class="emf-clear"></div>
				</li><br />
                <!-- Direccion-->
                <li id="emf-li-9" class="emf-li-field emf-field-text data_container  " style="text-align:left">
				<label class="emf-label-desc" for="element_9_4"><em>Dirección de Entrega 3</em></label>
				<div class="emf-div-field"><input id="element_9_4" name="element_9_4" value="" size="61" type="text" class="validate[optional]"></div>
				<div class="emf-clear"></div>
				</li><li id="emf-li-10" class="emf-li-field emf-field-text data_container  " style="text-align:left">
				<label class="emf-label-desc" for="element_10_4"></label>
				<div class="emf-div-field"><input id="element_10_4" name="element_10_4" value="" size="61" type="text" class="validate[optional]"></div>
				<div class="emf-clear"></div>
				</li><li id="emf-li-11" class="emf-li-field emf-field-text data_container  " style="text-align:left">
				<label class="emf-label-desc" for="element_11_4"></label>
				<div class="emf-div-field"><input id="element_11_4" name="element_11_4" value="" size="61" type="text" class="validate[optional]"></div>
                
                <!-- <li id="emf-li-4" class="emf-li-field emf-field-select data_container  " style="text-align:left">
				<label class="emf-label-desc" for="element_4_6">Ciudad </label>
				<div class="emf-div-field"><select id="element_4_6" name="element_4_6" class="validate[optional]"><option value="" selected="selected">Seleccionar</option>
                <option value="Caracas">Caracas</option>
                <option value="Los Teques">Los Teques</option>
                </select></div>-->
                <!-- city-->
                <li id="emf-li-4" class="emf-li-field emf-field-select data_container  " style="text-align:left">
				<label class="emf-label-desc" for="element_4_6">Ciudad</label>
                <div class="emf-div-field"><input id="element_4_6" name="element_4_6" value="" size="35" type="text" class="validate[optional]"></div>
				<div class="emf-clear"></div>
				</li>
                <!-- fin city-->
				<div class="emf-clear"></div>
				</li>
                <li id="emf-li-4" class="emf-li-field emf-field-select data_container  " style="text-align:left">
				<label class="emf-label-desc" for="element_4_7">Estado</label>
				<div class="emf-div-field">
				  <select id="element_4_7" name="element_4_7" class="validate[optional]">
				    <option value="" selected="selected">Seleccionar</option>
				    <option value="Amazonas">Amazonas</option>
				    <option value="Anzoátegui">Anzoátegui</option>
				    <option value="Apure">Apure</option>
				    <option value="Aragua">Aragua</option>
				    <option value="Barinas">Barinas</option>
				    <option value="Bolivar">Bolívar</option>
				    <option value="Carabobo">Carabobo</option>
				    <option value="Cojedes">Cojedes</option>
				    <option value="Delta Amacuro">Delta Amacuro</option>
				    <option value="Depnd. Federales">Depend. Federales</option>
				    <option value="Distrito Capital">Distrito Capital</option>
				    <option value="Falcon">Falcón</option>
				    <option value="Guarico">Guárico</option>
				    <option value="Lara">Lara</option>
				    <option value="Miranda">Miranda</option>
				    <option value="Monagas">Monagas</option>
				    <option value="Merida">Mérida</option>
				    <option value="Nueva Esparta">Nueva Esparta</option>
				    <option value="Portuguesa">Portuguesa</option>
				    <option value="Sucre">Sucre</option>
				    <option value="Trujillo">Trujillo</option>
				    <option value="Tachira">Táchira</option>
				    <option value="Vargas">Vargas</option>
				    <option value="Yaracuy">Yaracuy</option>
				    <option value="Zulia">Zulia</option>
			      </select>
				</div>
				<div class="emf-clear"></div>
				</li>
                <li id="emf-li-4" class="emf-li-field emf-field-select data_container  " style="text-align:left">
				<label class="emf-label-desc" for="element_4_5">País </label>
				<div class="emf-div-field"><select id="element_4_5" name="element_4_5" class="validate[optional]"><option value="" selected="selected">Seleccionar</option>
                <option value="Venezuela">Venezuela</option>
                </select></div>
				<div class="emf-clear"></div>
				</li>
                <!-- fin direccion-->
                <li id="emf-li-63" class="emf-li-field emf-field-text data_container  " style="text-align:left">
				<label class="emf-label-desc" for="element_63">Responsable de Almacén</label>
				<div class="emf-div-field"><input id="element_63" name="element_63" value="" size="30" type="text" class="validate[optional,length[ ,30]]"></div>
				<div class="emf-clear"></div>
				</li><li id="emf-li-64" class="emf-li-field emf-field-email data_container  " style="text-align:left">
				<label class="emf-label-desc" for="element_64">Correo Electrónico</label>
				<div class="emf-div-field"><input id="element_64" name="element_64" class="validate[optional,custom[email]]" value="" size="30" type="text"></div>
				<div class="emf-clear"></div>
				</li><li id="emf-li-65" class="emf-li-field emf-field-number data_container  " style="text-align:left">
				<label class="emf-label-desc" for="element_65">Teléfono</label>
				<div class="emf-div-field"><input id="element_65" name="element_65" class="validate[optional,length[,21],custom[extNumber]]" value="" size="21" type="text"></div>
				<div class="emf-clear"></div>
				</li>
                <br />
                <!-- Direccion-->
                <li id="emf-li-9" class="emf-li-field emf-field-text data_container  " style="text-align:left">
				<label class="emf-label-desc" for="element_9_5"><em>Dirección de Entrega 4</em></label>
				<div class="emf-div-field"><input id="element_9_5" name="element_9_5" value="" size="61" type="text" class="validate[optional]"></div>
				<div class="emf-clear"></div>
				</li><li id="emf-li-10" class="emf-li-field emf-field-text data_container  " style="text-align:left">
				<label class="emf-label-desc" for="element_10_5"></label>
				<div class="emf-div-field"><input id="element_10_5" name="element_10_5" value="" size="61" type="text" class="validate[optional]"></div>
				<div class="emf-clear"></div>
				</li><li id="emf-li-11" class="emf-li-field emf-field-text data_container  " style="text-align:left">
				<label class="emf-label-desc" for="element_11_5"></label>
				<div class="emf-div-field"><input id="element_11_5" name="element_11_5" value="" size="61" type="text" class="validate[optional]"></div>
                
                <!--<li id="emf-li-4" class="emf-li-field emf-field-select data_container  " style="text-align:left">
				<label class="emf-label-desc" for="element_4_7">Ciudad </label>
				<div class="emf-div-field"><select id="element_4_7_3" name="element_4_7_3" class="validate[optional]"><option value="" selected="selected">Seleccionar</option>
                <option value="Caracas">Caracas</option>
                <option value="Los Teques">Los Teques</option>
                </select></div>-->
                <!-- city-->
                <li id="emf-li-4" class="emf-li-field emf-field-select data_container  " style="text-align:left">
				<label class="emf-label-desc" for="element_4_7">Ciudad</label>
                <div class="emf-div-field"><input id="element_4_7_3" name="element_4_7_3" value="" size="35" type="text" class="validate[optional]"></div>
				<div class="emf-clear"></div>
				</li>
                <!-- fin city-->
				<div class="emf-clear"></div>
				</li>
                <li id="emf-li-4" class="emf-li-field emf-field-select data_container  " style="text-align:left">
				<label class="emf-label-desc" for="element_4_8">Estado</label>
				<div class="emf-div-field"><select id="element_4_8" name="element_4_8" class="validate[optional]"><option value="" selected="selected">Seleccionar</option>
               <option value="Amazonas">Amazonas</option>
                <option value="Anzoátegui">Anzoátegui</option>
                <option value="Apure">Apure</option>
                <option value="Aragua">Aragua</option>
                <option value="Barinas">Barinas</option>
                <option value="Bolivar">Bolívar</option>
                <option value="Carabobo">Carabobo</option>
                <option value="Cojedes">Cojedes</option>
                <option value="Delta Amacuro">Delta Amacuro</option>
                <option value="Depnd. Federales">Depend. Federales</option>
                <option value="Distrito Capital">Distrito Capital</option>
                <option value="Falcon">Falcón</option>
                <option value="Guarico">Guárico</option>
                <option value="Lara">Lara</option>
                <option value="Miranda">Miranda</option>
                <option value="Monagas">Monagas</option>
                <option value="Merida">Mérida</option>
                <option value="Nueva Esparta">Nueva Esparta</option>
                <option value="Portuguesa">Portuguesa</option>
                <option value="Sucre">Sucre</option>
                <option value="Trujillo">Trujillo</option>
                <option value="Tachira">Táchira</option>
                <option value="Vargas">Vargas</option>
                <option value="Yaracuy">Yaracuy</option>
                <option value="Zulia">Zulia</option>
                </select></div>
				<div class="emf-clear"></div>
				</li>
                <li id="emf-li-4" class="emf-li-field emf-field-select data_container  " style="text-align:left">
				<label class="emf-label-desc" for="element_4_6">País </label>
				<div class="emf-div-field"><select id="element_4_6_3" name="element_4_6_3" class="validate[optional]"><option value="" selected="selected">Seleccionar</option>
                <option value="Venezuela">Venezuela</option>
                </select></div>
				<div class="emf-clear"></div>
				</li>
                <!-- fin direccion-->
                <li id="emf-li-67" class="emf-li-field emf-field-text data_container  " style="text-align:left">
				<label class="emf-label-desc" for="element_67">Responsable de Almacén</label>
				<div class="emf-div-field"><input id="element_67" name="element_67" value="" size="30" type="text" class="validate[optional,length[ ,30]]"></div>
				<div class="emf-clear"></div>
				</li><li id="emf-li-68" class="emf-li-field emf-field-email data_container  " style="text-align:left">
				<label class="emf-label-desc" for="element_68">Correo Electrónico</label>
				<div class="emf-div-field"><input id="element_68" name="element_68" class="validate[optional,custom[email]]" value="" size="30" type="text"></div>
				<div class="emf-clear"></div>
				</li><li id="emf-li-69" class="emf-li-field emf-field-number data_container  " style="text-align:left">
				<label class="emf-label-desc" for="element_69">Teléfono</label>
				<div class="emf-div-field"><input id="element_69" name="element_69" class="validate[optional,length[,21],custom[extNumber]]" value="" size="21" type="text"></div>
				<div class="emf-clear"></div>
				</li>              
                <li id="emf-li-74" class="emf-li-field emf-field-section_break   " style="text-align:left">
				<div class="emf-div-field-section"><div class="emf-section-separator"></div>
<h3 id="element_74" name="element_74"><center>CAMPOS UTILIZADOS SOLO POR EL ÁREA DE CUENTAS POR COBRAR</center></h3><div class="emf-section-text">(*)Campos Obligatorios</div></div>
				<div class="emf-clear"></div>
				</li><li id="emf-li-75" class="emf-li-field emf-field-select data_container  " style="text-align:left">
				<label class="emf-label-desc" for="element_75">Condición de Pago <span>*</span></label>
				<div class="emf-div-field"><select id="element_75" name="element_75" class="validate[required]"><option value="" selected="selected">Seleccionar</option>
                <option value="Crédito">Crédito</option>
                <option value="Contado">Contado</option>
                </select></div>
				<div class="emf-clear"></div>
				</li>
                <li id="emf-li-76" class="emf-li-field emf-field-select data_container  " style="text-align:left">
				<label class="emf-label-desc" for="element_76">Días de Plazo <span>*</span></label>
				<div class="emf-div-field"><select id="element_76" name="element_76" class="validate[required]"><option value="" selected="selected">Seleccionar</option>
                <option value="8">8</option>
                <option value="15">15</option>
                <option value="30">30</option>
                <option value="45">45</option>                
                <option value="60">60</option>
                </select></div>
				<div class="emf-clear"></div>
				</li><li id="emf-li-77" class="emf-li-field emf-field-number data_container  " style="text-align:left">
				<label class="emf-label-desc" for="element_77">Límite de Crédito Bs.F <span>*</span></label>
				<div class="emf-div-field"><input id="element_77" name="element_77" class="validate[required,lengthValue[ ,12],custom[extNumber]]" value="" size="12" type="text"><div class="emf-div-instruction">Ej.: 1.123.456,79</div></div>
				<div class="emf-clear"></div>
				</li><li id="emf-li-78" class="emf-li-field emf-field-checkbox data_container  " style="text-align:left">
				<label class="emf-label-desc" for="element_78">Documentos en Expediente <span>*</span></label>
				<div class="emf-div-field"><div class="one_column"><input id="element_78_0" name="check1" value="Registro Mercantil" class="validate[required]" type="checkbox"><label class="padleft-w5" for="element_78_0">Registro Mercantil</label>
                </div><div class="one_column"><input id="element_78_1" name="check2" value="Rif" class="validate[required]" type="checkbox"><label class="padleft-w5" for="element_78_1">Rif</label>
                </div><div class="one_column"><input id="element_78_2" name="check3" value="Acta Constitutiva" class="validate[required]" type="checkbox"><label class="padleft-w5" for="element_78_2">Acta Constitutiva</label>
                </div><div class="one_column"><input id="element_78_3" name="check4" value="Última Acta de Asamblea de Accionista" class="validate[required]" type="checkbox"><label class="padleft-w5" for="element_78_3">Última Acta de Asamblea de Accionista</label>
                </div><div class="one_column"><input id="element_78_4" name="check5" value="Balance Actualizado" class="validate[required]" type="checkbox"><label class="padleft-w5" for="element_78_4">Balance Actualizado</label>
                </div><div class="one_column"><input id="element_78_5" name="check6" value="Referencias Comerciales" class="validate[required]" type="checkbox"><label class="padleft-w5" for="element_78_5">Referencias Comerciales</label>
                </div><div class="one_column"><input id="element_78_6" name="check7" value="Referencia Bancaria" class="validate[required]" type="checkbox"><label class="padleft-w5" for="element_78_6">Referencia Bancaria</label></div><div class="emf-clear"></div></div>
				<div class="emf-clear"></div>
				</li>
                <li id="emf-li-76" class="emf-li-field emf-field-select data_container  " style="text-align:left">
				<label class="emf-label-desc" for="element_76_1">Vendedor <span>*</span></label>
				<div class="emf-div-field"><select id="element_76_1" name="element_76_1" class="validate[required]"><option value="" selected="selected">Seleccionar</option>
                <option value="Rosa Aponte">Rosa Aponte</option>
                <option value="OFICINA CARACAS">OFICINA CARACAS</option>
                <option value="Orlando Cancio">Orlando Cancio</option>
                <option value="Vacante Caracas">Vacante Caracas</option>                
                <option value="Lilibeth La Roque">Lilibeth La Roque</option>
                <option value="Gabriela Díaz">Gabriela Díaz</option>
                <option value="Vendedor Caracas">Vendedor Caracas</option>
                <option value="OFICINA VALENCIA">OFICINA VALENCIA</option>
                <option value="Ana Beatriz Zambrano">Ana Beatriz Zambrano</option>
                <option value="Arnoldo Alvarez">Arnoldo Alvarez</option>
                <option value="Rosana Acosta">Rosana Acosta</option>
                <option value="OFICINA PUERTO CABELLO">OFICINA PUERTO CABELLO</option>
                <option value="Briceida Guerrero">Briceida Guerrero</option>
                <option value="Lucelia Bertaggia">Lucelia Bertaggia</option>
                <option value="Roselin Sucre">Roselin Sucre</option>
                <option value="UNPPS-Corp">UNPPS-Corp</option>
                <option value="UNPPS MCBO">UNPPS-MCBO</option>
                <option value="UNPPS M.C">UNPPS M.C</option>
                <option value="COMPAÑIAS FILIALES">COMPAÑIAS FILIALES</option>
                <option value="PARTICULARES">PARTICULARES</option>
                <option value="VENTAS AL DETAL">VENTAS AL DETAL</option>
                <option value="VENTAS OCASIONALES">VENTAS OCASIONALES</option>
                <option value="Israel Guerra-Corp.">Israel Guerra Corp.</option>
                <option value="Jhon Perez-Corp.">Jhon Perez-Corp.</option>
                <option value="DEPARTAMENTO LEGAL">DEPARTAMENTO LEGAL</option>
                </select></div>
				<div class="emf-clear"></div>
				</li>
                
                <li id="emf-li-2" class="emf-li-field emf-field-datetime data_container" style="text-align:left">
          <label class="emf-label-desc" for="element_2">Fecha de caducidad de la Junta Directiva</label>
          <div class="emf-div-field">
            <span class="emf-field-datetime-day"><input maxlength="2" id="element_2_year-dd" name="element_2_day" value="" class=
            "validate[optional,custom[onlyNumber],length[1,2],lengthValue[1,31]] emf-input-w20" type="text" size="2" /> <label for="element_2_year-dd" class="emf-bottom-label">DD</label></span>
            <span class="emf-sep">/</span> <span class="emf-field-datetime-month"><input maxlength="2" id="element_2_year-mm" name="element_2_month" value="" class=
            "validate[optional,custom[onlyNumber],length[1,2],lengthValue[1,12]] emf-input-w20" type="text" size="2" /> <label for="element_2_year-mm" class="emf-bottom-label">MM</label></span>
            <span class="emf-sep">/</span> <span class="emf-field-datetime-year"><input maxlength="4" id="element_2_year" name="element_2_year" value="" class=
            "validate[optional,custom[onlyNumber]] emf-input-w40" type="text" size="4" /> <label for="element_2_year" class="emf-bottom-label">YYYY</label></span> <span><input type="hidden" id=
            "element_2_" class="datepicker" /></span>
          </div>
          <div class="emf-clear"></div>
        </li>
        <!-- fin -->
        <li id="emf-li-3" class="emf-li-field emf-field-datetime data_container" style="text-align:left">
          <label class="emf-label-desc" for="element_3">Fecha de Caducidad de Adm.</label>
          <div class="emf-div-field">
            <span class="emf-field-datetime-day"><input maxlength="2" id="element_3_year-dd" name="element_3_day" value="" class=
            "validate[optional,custom[onlyNumber],length[1,2],lengthValue[1,31]] emf-input-w20" type="text" size="2" /> <label for="element_3_year-dd" class="emf-bottom-label">DD</label></span>
            <span class="emf-sep">/</span> <span class="emf-field-datetime-month"><input maxlength="2" id="element_3_year-mm" name="element_3_month" value="" class=
            "validate[optional,custom[onlyNumber],length[1,2],lengthValue[1,12]] emf-input-w20" type="text" size="2" /> <label for="element_3_year-mm" class="emf-bottom-label">MM</label></span>
            <span class="emf-sep">/</span> <span class="emf-field-datetime-year"><input maxlength="4" id="element_3_year" name="element_3_year" value="" class=
            "validate[optional,custom[onlyNumber]] emf-input-w40" type="text" size="4" /> <label for="element_3_year" class="emf-bottom-label">YYYY</label></span> <span><input type="hidden" id=
            "element_3_" class="datepicker" /></span>
          </div>
          <div class="emf-clear"></div>
        </li>
        <!-- fin -->
        <li id="emf-li-82" class="emf-li-field emf-field-section_break   " style="text-align:left">
				
				<div class="emf-div-field-section"><div class="emf-section-separator"></div>
<h3 id="element_82" name="element_82"><center>EVALUACIÓN DEL CLIENTE</center></h3><div class="emf-section-text">(*)Campos Obligarorios</div></div>
				<div class="emf-clear"></div>
				</li><li id="emf-li-83" class="emf-li-field emf-field-radio data_container  " style="text-align:left">
				<label class="emf-label-desc" for="element_83">Índice de Clasificación Solvencia <span>*</span></label>
				<div class="emf-div-field"><div class="one_column"><input id="element_83_0" name="element_83_0" value="Verde" class="validate[required]" type="radio"><label class="padleft-w5" for="element_83_0">Verde</label></div><div class="one_column"><input id="element_83_1" name="element_83_0" value="Amarillo" class="validate[required]" type="radio"><label class="padleft-w5" for="element_83_1">Amarillo</label></div><div class="one_column"><input id="element_83_2" name="element_83_0" value="Rojo" class="validate[required]" type="radio"><label class="padleft-w5" for="element_83_2">Rojo</label></div><div class="one_column"><input id="element_83_3" name="element_83_0" value="Negro" class="validate[required]" type="radio"><label class="padleft-w5" for="element_83_3">Negro</label></div><div class="emf-clear"></div></div>
				<div class="emf-clear"></div>
				</li><li id="emf-li-84" class="emf-li-field emf-field-section_break   " style="text-align:left">
				
				<div class="emf-div-field-section"><div class="emf-section-separator"></div>
<h3 id="element_84" name="element_84"><center>CAMPOS UTILIZADOS POR EL ÁREA DE VENTAS</center></h3></div>
				<div class="emf-clear"></div>
				</li>
                <!--CLASIFICACION COMERCIAL -->
				<li id="emf-li-76" class="emf-li-field emf-field-select data_container  " style="text-align:left">
				<label class="emf-label-desc" for="element_76_1">ID de Clase <span>*</span></label>
				<div class="emf-div-field"><select id="element_76_2" name="element_76_2" class="validate[required]"><option value="" selected="selected">Seleccionar</option>
                <option value="A1">A1</option>
                <option value="A2">A2</option>
                <option value="A3">A3</option>
                <option value="B1">B2</option>
                <option value="B2">B2</option>
                <option value="B3">B3</option>
                <option value="C1">C1</option>
                <option value="C2">C2</option>
                <option value="C3">C3</option>
                </select></div>
				<div class="emf-clear"></div>
				</li>
                <!-- FIN -->
                <li id="emf-li-86" class="emf-li-field emf-field-section_break   " style="text-align:left">
				<div class="emf-div-field-section"><div class="emf-section-separator"></div>
<h3 id="element_86" name="element_86"><center>VENTAS<br/> ELABORADO POR:</center></h3></div>
				<div class="emf-clear"></div>
				</li> 
                <li id="emf-li-87" class="emf-li-field emf-field-text data_container  " style="text-align:left">
				<label class="emf-label-desc" for="element_87">Nombre y Apellido</label>
				<div class="emf-div-field"><input id="element_87" name="element_87" value="" size="30" type="text" class="validate[optional,length[ ,30]]"></div>
				<div class="emf-clear"></div>
				</li>
                <li id="emf-li-4" class="emf-li-field emf-field-datetime data_container" style="text-align:left">
          <label class="emf-label-desc" for="element_4">Fecha</label>
          <div class="emf-div-field">
            <span class="emf-field-datetime-day"><input maxlength="2" id="element_4_year-dd" name="element_4_day" value="" class=
            "validate[optional,custom[onlyNumber],length[1,2],lengthValue[1,31]] emf-input-w20" type="text" size="2" /> <label for="element_4_year-dd" class="emf-bottom-label">DD</label></span>
            <span class="emf-sep">/</span> <span class="emf-field-datetime-month"><input maxlength="2" id="element_4_year-mm" name="element_4_month" value="" class=
            "validate[optional,custom[onlyNumber],length[1,2],lengthValue[1,12]] emf-input-w20" type="text" size="2" /> <label for="element_4_year-mm" class="emf-bottom-label">MM</label></span>
            <span class="emf-sep">/</span> <span class="emf-field-datetime-year"><input maxlength="4" id="element_4_year" name="element_4_year" value="" class=
            "validate[optional,custom[onlyNumber]] emf-input-w40" type="text" size="4" /> <label for="element_4_year" class="emf-bottom-label">YYYY</label></span> <span><input type="hidden" id=
            "element_4_" class="datepicker" /></span>
          </div>
          <div class="emf-clear"></div>
        </li>
                <!-- HERE-->
                <li id="emf-li-86" class="emf-li-field emf-field-section_break   " style="text-align:left">
                <div class="emf-div-field-section"><div class="emf-section-separator"></div>
<h3 id="element_86" name="element_86"><center>CxC<br/> ELABORADO POR:</center></h3></div>
				<div class="emf-clear"></div>
				</li>
                <!-- FIN HERE -->
                
                <li id="emf-li-89" class="emf-li-field emf-field-text data_container  " style="text-align:left">
				<label class="emf-label-desc" for="element_89">Nombre y Apellido</label>
				<div class="emf-div-field"><input id="element_89" name="element_89" value="" size="30" type="text" class="validate[optional]"></div>
				<div class="emf-clear"></div>
				</li>
                
                <li id="emf-li-0" class="emf-li-field emf-field-datetime data_container" style="text-align:left">
          <label class="emf-label-desc" for="element_5">Fecha</label>
          <div class="emf-div-field">
            <span class="emf-field-datetime-day"><input maxlength="2" id="element_5_year-dd" name="element_5_day" value="" class=
            "validate[optional,custom[onlyNumber],length[1,2],lengthValue[1,31]] emf-input-w20" type="text" size="2" /> <label for="element_5_year-dd" class="emf-bottom-label">DD</label></span>
            <span class="emf-sep">/</span> <span class="emf-field-datetime-month"><input maxlength="2" id="element_5_year-mm" name="element_5_month" value="" class=
            "validate[optional,custom[onlyNumber],length[1,2],lengthValue[1,12]] emf-input-w20" type="text" size="2" /> <label for="element_5_year-mm" class="emf-bottom-label">MM</label></span>
            <span class="emf-sep">/</span> <span class="emf-field-datetime-year"><input maxlength="4" id="element_5_year" name="element_5_year" value="" class=
            "validate[optional,custom[onlyNumber]] emf-input-w40" type="text" size="4" /> <label for="element_5_year" class="emf-bottom-label">YYYY</label></span> <span><input type="hidden" id=
            "element_5_" class="datepicker" /></span>
          </div>
          <div class="emf-clear"></div>
        </li>
        
        <li id="emf-li-91" class="emf-li-field emf-field-section_break   " style="text-align:left">
				
				<div class="emf-div-field-section"><div class="emf-section-separator"></div>
<h3 id="element_91" name="element_91"><center>ATENCIÓN AL CLIENTE</center></h3></div>
				<div class="emf-clear"></div>
				</li><li id="emf-li-92" class="emf-li-field emf-field-text data_container  " style="text-align:left">
				<label class="emf-label-desc" for="element_92">Nombre y Apellido <span>*</span></label>
				<div class="emf-div-field"><input id="element_92" name="element_92" value="" size="30" type="text" class="validate[required]"></div>
				<div class="emf-clear"></div>
				</li>
                
                <li id="emf-li-6" class="emf-li-field emf-field-datetime data_container" style="text-align:left">
          <label class="emf-label-desc" for="element_6">Fecha</label>
          <div class="emf-div-field">
            <span class="emf-field-datetime-day">
            <input maxlength="2" id="element_6_year-dd" name="element_6_day" value="" class=
            "validate[optional,custom[onlyNumber],length[1,2],lengthValue[1,31]] emf-input-w20" type="text" size="2" />
            <label for="element_6_year-dd" class="emf-bottom-label">DD</label></span>
            <span class="emf-sep">/</span> <span class="emf-field-datetime-month"><input maxlength="2" id="element_6_year-mm" name="element_6_month" value="" class=
            "validate[optional,custom[onlyNumber],length[1,2],lengthValue[1,12]] emf-input-w20" type="text" size="2" /> <label for="element_6_year-mm" class="emf-bottom-label">MM</label></span>
            <span class="emf-sep">/</span> <span class="emf-field-datetime-year"><input maxlength="4" id="element_6_year" name="element_6_year" value="" class=
            "validate[optional,custom[onlyNumber]] emf-input-w40" type="text" size="4" /> <label for="element_6_year" class="emf-bottom-label">YYYY</label></span> <span><input type="hidden" id=
            "element_6_" class="datepicker" /></span>
          </div>
          <div class="emf-clear"></div>
        </li>
        
			<li id="emf-li-post-button" class="middle">
				<input value="GUARDAR" type="submit" onmouseover="return true;">
			</li>

		
<input name="element_counts" value="94" type="hidden">
			<input name="embed" value="form" type="hidden">
</form>
			<!-- salir
            <li id="emf-li-post-button24567" class="middle">
				<form action="../../../../webproquim/Interfaz Acceso/logout/logout.php" method="post">
                   <input value="SALIR" type="submit"><button type="submit">ddd</button>
                </form>
  			</li>-->
            
			</div><img id="emf-form-shadows" src="http://www.emailmeform.com/builder/images/themes/bottom.png"></div>
		
<br><div style="text-align:center"><font face="Verdana" size="2" color="#000000">*</font><span style="position: relative; padding-left: 3px; bottom: -5px;"><img src="http://www.emailmeform.com/builder/images/footer-logo.png"></span><font face="Verdana" size="2" color="#000000">*</font><a style="text-decoration:none;" href="http://www.proquim.com/" target="_blank"><font face="Verdana" size="2" color="#000000">Todos los Derechos Reservados. Grupo Proquim &copy;</font></a><br><font face="Verdana" size="2" color="#000000"><a style="line-height:20px;font-size:70%;text-decoration:none;" >Ficha de Cliente</a></font></div>
<script type="text/javascript">
var EMF_Safari_Captcha = (function(){
	this.isChrome = (/chrome/.test(navigator.userAgent.toLowerCase()));
	this.isSafari = !this.isChrome && (/safari/.test(navigator.userAgent.toLowerCase()));
	this.process_captcha = function(){
		EMF_jQuery('a#captcha_code_refresh').trigger('click');
		get_valid_captcha();
	}
	this.firstTimeSession = true;
	this.safari_submit_session_form = function(){
		if (this.firstTimeSession) {
				this.firstTimeSession = false;
				EMF_jQuery("#safari_sessionform").submit();
				setTimeout('process_captcha()',2000);
		}
	}
	return this;
})();
EMF_jQuery(function(){
	EMF_jQuery("#emf-form").validationEngine({
		validationEventTriggers:"blur",
		scroll:true
	});


	EMF_jQuery('.datepicker').datepicker({
		yearRange: '-120:+20',
		showOn: 'button',
		buttonImage: base_url+'images/calendar.png',
		buttonImageOnly: true,
		onSelect: function(dateText, inst) {
			var selectedDate = new Date(dateText);
			EMF_jQuery('#'+inst.id+'year').val(selectedDate.getFullYear());
			EMF_jQuery('#'+inst.id+'year-mm').val(((selectedDate.getMonth()+1)>9)?(selectedDate.getMonth()+1):('0'+(selectedDate.getMonth()+1)));
			EMF_jQuery('#'+inst.id+'year-dd').val(selectedDate.getDate()>9?selectedDate.getDate():'0'+selectedDate.getDate());
			EMF_jQuery('.'+inst.id+'yearformError').remove();
			EMF_jQuery('.'+inst.id+'year-mmformError').remove();
			EMF_jQuery('.'+inst.id+'year-ddformError').remove();

			EMF_jQuery('#'+inst.id+'year'+','+'#'+inst.id+'year-mm'+','+'#'+inst.id+'year-dd').change();
		},
		changeMonth: true,
		changeYear: true
	});


	EMF_jQuery("#emf-form ul li").mousedown(highlight_field_on_mousedown);
	EMF_jQuery("#emf-form ul li input, #emf-form ul li textarea, #emf-form ul li select").focus(highlight_field_on_focus);

	var form_obj=EMF_jQuery("#emf-container form");
	if(form_obj.length>0 && form_obj.attr('action').indexOf('#')==-1){
		form_obj.attr('action', form_obj.attr('action')+document.location.hash);
	}

});

EMF_jQuery(window).load(function(){
	post_message_for_frame_height();
	
});



var emf_widgets={text : 
			function(index){
				return $("#element_"+index).val();
			}
		,number : 
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			}
		,textarea : 
			function(index){
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		,checkbox : 
			function(index){
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				});
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				return result;
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		,radio : 
			function(index){
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				$("input[name=element_"+index+"]:checked").each(function(){
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				});
				return result;
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		,select : 
			function(index){
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		,name : 
			function(index){
				var arr=new Array();
				$("input[id^=element_"+index+"_]").each(function(){
					arr[arr.length]=this.value;
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				var result=arr.join(" ");
				return result;
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		,email : 
			function(index){
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		,address : 
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				var result="";
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				result=element_arr[0].value+" "+element_arr[1].value+"\n"
					+element_arr[2].value+","+element_arr[3].value+" "+element_arr[4].value+"\n"
					+element_arr[5].value
				return result;
			}
		,phone : 
			function(index){
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				$("input[id^=element_"+index+"_]").each(function(){
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		,datetime : 
			function(index){
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				if($("#element_"+index+"_year").length==1){
					date_part=$("#element_"+index+"_year-mm").val()+"/"+$("#element_"+index+"_year-dd").val()+"/"+$("#element_"+index+"_year").val();
				}

				var time_part="";
				if($("#element_"+index+"_hour").length==1){
					time_part=$("#element_"+index+"_hour").val()+":"+$("#element_"+index+"_minute").val()+" "+$("#element_"+index+"_ampm").val();
				}
				
				if(date_part && time_part){
					result=date_part+" "+time_part;
				}else{
					result=date_part ? date_part : time_part;
				}
				
				return result;
			}
		,url : 
			function(index){
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			}
		,file : 
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		,select_multiple : 
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		,price : 
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				$("input[id^=element_"+index+"_]").each(function(){
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				result=arr.join(".");
				return result;
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		,hidden : 
			function(index){
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		,section_break : 
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		,deprecated : 
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		};

var emf_condition_id_to_js_map={1 : 
			function(field_value, value){
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			}
		,2 : 
			function(field_value, value){
				return field_value.indexOf(value)==-1;
			}
		,3 : 
			function(field_value, value){
				return field_value.indexOf(value)==0;
			}
			,4 : 
			function(field_value, value){
				return field_value.indexOf(value)==field_value.length-value.length;
			}
		,5 : 
			function(field_value, value){
				return field_value==value;
			}
		,6 : 
			function(field_value, value){
				return field_value!=value;
			}
		,7 : 
			function(field_value, value){
				return field_value==value;
			}
		,8 : 
			function(field_value, value){
				return field_value>value;
			}
		,9 : 
			function(field_value, value){
				return field_value<value;
			}
		,10 : 
			function(field_value, value){
				var date_for_field_value=Date.parse(field_value);
				var date_for_value=Date.parse(value);
				if(date_for_field_value && date_for_value){
					return date_for_field_value == date_for_value;
				}
				return false;
			}
		,11 : 
			function(field_value, value){
				var date_for_field_value=Date.parse(field_value);
				var date_for_value=Date.parse(value);
				if(date_for_field_value && date_for_value){
					return date_for_field_value < date_for_value;
				}
				return false;
			}
		,12 : 
			function(field_value, value){
				var date_for_field_value=Date.parse(field_value);
				var date_for_value=Date.parse(value);
				if(date_for_field_value && date_for_value){
					return date_for_field_value > date_for_value;
				}
				return false;
			}
		};
var emf_group_to_field_rules_map=[];


</script>



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